Cirugia de Tiroides
Dr. Gabriel Damiano

Medico Cirujano
Especialista en Cirugia de Cabeza y Cuello

 
Glandulas Salivales
Cirugia Maxilofacial
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Glandulas Salivales

Glandula Parotida - Glandula Submaxilar - Cirugia de Parotida (Parotidectomia)

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¿Qué son las Glandulas Salivales?

Hay un grupo de glandulas en la cabeza y cuello que producen saliva. Las glandulas parotidas son las más grandes y apoyan sobre el ángulo de la mandibula por delante de los onductos auditivos. Un tubo, conocido como conducto Stensen, drena saliva desde las glandulas hacia el interior de la boca. Sus orificios están dentro de la mejilla a nivel de los dientes molares superiores. Las glandulas submaxilares se encuentran por debajo de la porción horizontal del maxilar inferior y sus conductos, que son los más largos y estrechos de todas las glandulas salivales, desembocan en el piso de boca. Las glandulas sublinguales están en el piso de boca a cada lado de la lengua.

Además de estas glandulas principales, hay cientos de glandulas salivales menores en la mucosa oral. Todas estas glandulas producen saliva en respuesta a la comida que se pone en la boca. Incluso el pensamiento del olor de la comida puede estimular el flujo salival y muchas personas producen más de un litro de saliva por día. Además del 99,5% de agua, la saliva tiene minerales y proteinas que ayudan a la digestion y mantienen la boca y los dientes saludables.

Tumores en las Glandulas Salivales

Agrandamiento de las Glandulas Salivales

Hay tres mecanismos de aumento de tamaño de las glandulas salivales. Estos son bastante distintos entre sí, y el tipo de tumoración es generalmente característico del desorden que los causa.

Inflamación molesta repetitiva asociada a comer y beber

Esto es causado por la obstrucción del flujo salival, ya sea por una piedra o cálculo en el conducto de drenaje o por el estrechamiento del mismo (estenosis). Esto es más común en las glandulas parotidas y submaxilares y usualmente la glandula completa es afectada. Sin embargo la inflamación puede estar focalizada y afectar sólo una porción de la glandula. La inflamación es asociada frecuentemente a incomodidad y ocasionalmente puede haber una infeccion causando dolor severo. El proceso de inflamación es llamado sialadenitis y puede también aparecer junto a una infección viral sistemica (por ejemplo, paperas), en enfermedades inflamatorias no infecciosas (por ejemplo, sarcoidosis) y enfermedades autoinmunes (por ejemplo, Sindrome de Sjögren)

Inflamación generalizada indolora de las glandulas salivales

Este tipo de inflamación afecta usualmente la glandula parotida. Comprende la glandula completa frecuentemente en forma bilateral y no hay fluctuación, molestia o asociación con comer y beber. No hay inflamación, la glandula está generalmente agrandada, suave, sin nodularidad focal. El proceso se llama sialadenosis y está asociado con ciertas drogas, alcoholismo, enejecimiento, obesidad y algunas dietas nocivas.

Nódulos de glandulas salivales

Esta es la típica presentación de una neoplasia en la glandula. Son firmes, focalizados, usualmente nodulos solitarios dentro de tejido glandular normal. Los tumores son más frecuentes en la parotida seguida por la glandula submaxilar. Los tumores de glandulas salivales menores siguen en frecuencia de aparición. Por último, los tumores sublinguales son muy raros y casi siempre malignos.

Los tumores benignos son los más frecuentes y se presentan como una masa regular, movil, firme, sin afectar estructuras superficiales o profundas. Tienden a agrandarse lentamente y progresivamente y no son dolorosos. Los tumores malignos por otro lado, pueden crecer rápidamente, pueden fijarse a estructuras subyacentes o al tejido subcutaneo y la piel superficial de la glandula. Pueden afectar nervios asociados con la glandula salival y pueden diseminarse a los nódulos linfáticos en el cuello.

Los tumores en la glandula parotida tienen una probabilidad del 80% de ser benignos, mientras que los tumores submaxilares tienen sólo una probabilidad del 50% de ser no cancerosos. En la glandula sublingual y las glandulas salivales menores muchas neoplasias son malignas.

Tumores de Glandula Parotida

Tumores Benignos (60-80%)

Estos son generalmente tumores benignos y son llamados adenomas. El más común es el adenoma pleomorfo seguido por el Tumor de Warthin (cistadenoma linfomatoso). Estos se presentan como una firme masa movil, tanto en la cola como en la porción preauricular de la glandula. Pueden llegar a ser muy grandes si se los deja crecer. El 90% de estos tumores se presentan en el aspecto superficial de la glandula (por fuera del nervio). Sin embargo, ocasionalmente pueden aparecer estos tumores en la parte profunda de la glandula, detrás de la mandibula y puede incluso presentarse como un bulto en la garganta con expansión de un área llamada el espacio parafaringeo. Los tumores benignos de glandulas salivales no causan parálisis facial. Los adenomas pleomorfos tiene el riesgo de malignizarse después de un largo periodo de tiempo.

Cancer (20-40%)

Los tumores de parotida primarios malignos son raros y presentan similitudes a los tumores benignos excepto que pueden involucrar al nervio facial, causando parálisis del mismo. Crecen rápidamente y pueden afectar la piel facial. Raramente se expanden a los nodulos linfaticos en el cuello. Pueden ser duros e irregulares a la palpación.

Un tumor de parotida maligno muy común es el cancer de piel metastásico (carcinoma escamoso y melanoma) afectando los nodulos linfaticos intra-parotideos. Estos son tumores altamente agresivos que frecuentemente se diseminan a los nodulos linfaticos en el cuello y pueden afectar el nervio facial. Usualmente hay un antecedente de cirugía cutánea por cancer en la zona. Ocasionalmente el paciente presentará una lesión primaria.

Tumores Submaxilares

Se presentan como una masa firme y/o dura dentro de la glandula. Usualmente son moviles al inicio. Pueden afectar nervios (lingual, rama marginal del facial e hipogloso) si son malignos. Los canceres de piel y melanoma pueden diseminarse a ganglios en esta región también, aunque los nodulos linfaticos no están dentro de la sustancia de la glandula como la glandula parotida pero sí pegados a la fascia alrededor de la glandula. Usualmente están asociados a la arteria facial.

Tumores Sublinguales

Son raros y usualmente malignos (75% a 100%). Se presentan como una masa dura en el piso de boca y frecuentemente afectan el nervio lingual causando adormecimiento en el piso de boca y la lengua. Raramente se desparraman al cuello.

Tumores de Glandulas Salivales Menores

Son raros y más probablemente (50% a 80%) malignos. Se presentan como una tumoración submucosa en la mucosa oral o nasal. Más comunes en el paladar, lengua y piso de boca.

Diagnóstico

La evaluación clínica es muy importante en el diagnóstico de masas de glandulas salivales. Los examenes no siempre son necesarios y de hecho pueden llevar a un falso sentido de seguridad y la adopción de un manejo conservador cuando en realidad se requiere cirugía. Sin embargo, tienen importancia para el diagnóstico de algunos tumores de parotida y glandulas salivales.

Biopsia de Tejido

Es el examen más importante y el método depende del lugar del tumor.

Puncion biopsia con aguja fina (PAAF) - usada en tumores de parotida, submaxilares y del espacio parafaringeo. Esa prueba tiene una confiabilidad del 80% a 95% y no hay riesgo documentado de sembrar masa tumoral a lo largo del camino de la aguja. La biosia de aguja puede ayudar en el diagnóstico y también ayuda a planificar el tipo de operación requerida. Hay un riesgo de resultados falsos negativos para malignidad, por lo cual los resultados deben considerarse junto a la presentación clinica.

Biopsia Abierta - usada en tumores de glandulas salivales menores y sublinguales. Es muy precisa porque se ve tanto la arquitectura del tejido como las células.

Imagenes

El ultrasonido es útil en lesiones de parotida superficiales (la mayoria) y en la glandula submandibular. Puede ayudar a definir cuando una lesion está dentro de la glandula y cuando la lesión es quistica o sólida.

Tomografia Computada (TAC). Es útil en la parotida si la lesión es grande, involucra el lóbulo profundo o el espacio parafaringeo y particularmente si es maligno y hay un riesgo de afectar los nodulos linfaticos. Util en tumores salivales menores particularmente en paladar y para tumores sublinguales que no se pueden detectar con ultrasonido. La mejor prueba para tumoraciones recurrentes de glandula submaxilar con una piedra no evidente en el conducto.

Resonancia Nuclear Magnética (RNM) también puede ser útil en tumores sublinguales donde la amalgama dental puede distorsionar las imágenes de TAC y se requieren múltiples planos de imágenes. También en tumores del espacio parafaringeo que involucren el espacio parafaringeo.

Sialografía. No es útil para el diagnóstico de tumores pero sí en los tumores recurrentes de glándulas donde hay una piedra o cálculo no visible o incluso una piedra pequeña o estenosis sospechosa.

Radiografías Simples (vistas oclusal y oblicua) útil sólo para tumores recurrentes donde hay una piedra sospechosa o múltiples piedras en el conducto.

Tratamiento

Se requiere ciugía para todos los tumores salivales con la única excepción de un probable tumor benigno en un paciente de edad avanzada que es renuente a la cirugía o tiene alto riesgo anestésico. Incluso en el caso de un tumor sospechoso de ser benigno en el diagnóstico, los argumentos para operar serían: 1. Todos los tumores progresan y el riesgo para las estructuras circundantes es mayor con tumores más grandes. 2. Puede ser dificultoso diagnosticar malignidad clínicamente y hay una tasa de falsos negativos en la biopsia de aguja fina. 2. Los tumores salivales benignos tienen un riesgo de malignizarse.

Cirugia de Glandula Parotida (Parotidectomia)

La operación se realiza bajo anestesia general. Se practica una incisión en un pliegue cutáneo por delante de la oreja, para luego extenderse por debajo de la misma hacia el cuello. Es una incisión similar a la que se realiza para un estiramiento facial estético (lifting). Cicatriza bien y es raramente perceptible. La cicatriz se cierra cuidadosamente al final de la operación y se coloca un drenaje para remover sangre o cualquier líquido que de otra forma se alojaría bajo la piel.

La operación varía dependiendo del tipo, posición y tamaño del tumor. Para la mayoría de los tumores de parótida sólo una porción de la glándula conteniendo el tumor es removida. Si el tumor involucra el lóbulo profundo, es grande o es cancer de piel metastásico en los nódulos linfáticos de la parótida, la mayor parte de la glandula se extrae. Con algunos tumores del lobulo profundo de la parotida se necesita abrir la mandíbula para acceder a la parte más profunda del tumor. Eventualmente y sólo con tumores malignos avanzados, el nervio facial puede ser removido, pero siempre existe la posibilidad de reconstruir el nervio con técnicas de microcirugia.

En los casos de cancer de piel metastásico y algunos canceres salivales de alto grado donde están involucrados los nódulos linfáticos, la remoción de estos nódulos es también necesaria. Esta operación se llama Disección de Cuello.

Posibles Complicaciones

Es importante saber que las complicaciones que se describen aparecen raramente cuando el cirujano practica esta operación regularmente.

Lesión del Nervio Facial. La clave en la parotidectomia es encontrar y preservar el nervio que interviene en la función muscular de cada lado de la cara. El nervio facial discurre a través de la glándula parotida y está usualmente en contacto con la cápsula del tumor en algún punto. La paresia o debilidad temporal de una parte de la cara es frecuente, pero la parálisis permanente de la cara completa es muy rara, especialmente en tumores benignos. Con canceres avanzados ocasionalmente se necesita sacrificar una parte del nervio para despejar el tumor, nunca con tumores benignos. El riesgo para el nervio es mucho más alto en los tumores recurrentes de parotida.

Lesión del Nervio Sensorial. El nervio gran auricular corre a través de la parte posterior de la superficie de la parotida y usualmente puede preservarse. La remoción de este nervio es a veces necesaria y esto resulta en parestesia del lobulo del oido y de la piel de la mejilla que recubre la parotida. Si el nervio solamente se daña, generalmente esto se recupera en los meses posteriores a la cirugía.

Hematoma: Como en cualquier cirugía, a veces hay sangrado después de la operación. Si esto ocurre podría requerirse remover el coágulo y ligar los vasos sanguineos.

Fístula Salival. Es rara. Dado que parte de la glandula salival se deja después de la operación, la saliva puede gotear desde ésta hacia la herida. La saliva puede causar un pequeño almacenamiento o puede gotear del borde de la herida. Esto usualmente se detiene solo, pero se puede poner un drenaje en la herida para ayudar a resolver el goteo.

Sudoración Facial (Sindrome de Frey). En los meses o años posteriores a la cirugía, algunos pacientes desarrollan sudoración de la piel en el área de la parotida. Esto se debe a los nervios de la glandula que reinervan las glandulas sudoriparas. En general no es problemático. Hay una variedad de tratamientos disponibles, siendo el más recomendable la inyección de botox en la piel que recubre la parotida.

Dolor. La parotidectomia no suele ser una operación dolorosa. Puede haber cierta molestia al abrir la boca y masticar en los días siguientes a la cirugía pero esto se controla con medicación analgésica.

Después de la operación se requieren una o dos noches de internación y pueden retomarse las actividades normales en una o dos semanas.

Cirugia de Glandula Submaxilar

Esta operación se realiza bajo anestesia general. Se hace una incisión en el cuello de debajo de la mandibula en un pliegue de la piel. La herida usualmente cicatriza muy bien, y después de un tiempo es casi imperceptible. También se usa un drenaje para esta operación. Requiere pocas horas de internación.

Se extrae la glandula completa con su conducto. Si hay un tumor maligno frecuentemente se requiere una incisión más ancha con remoción del tejido blando circundante o hueso de la mandibula incluyendo el músculo, los nódulos linfáticos y ocasionalmente los nervios adyacentes. En cancer de piel metastasico maligno y algunos canceres de alto grado de malignidad con compromiso ganglionar, la remoción de los nodulos linfáticos en el cuello también es necesaria. Esta operación se llama Disección de Cuello.

Posibles Complicaciones

Es importante saber que las complicaciones que se describen aparecen raramente cuando el cirujano practica esta operación regularmente.

Lesión del nervio. Hay 3 nervios en riesgo.

La Rama Marginal del Nervio Facial provee función muscular al labio inferior y está mayormente en riesgo en esta operación. Si el nervio se estira o se corta, el labio inferior puede debilitarse y la sonrisa torcerse. Esto no es común y si ocurre raramente es permanente.

El Nervio Lingual provee sensación al piso de boca y costado de la lengua. Si el nervio se corta aparece la parestesia en estas áreas. Esto es muy raro.

El Nervio Hipogloso se encuentra en la parte profunda de la glandula y su sección afecta la motilidad de la lengua. Esto es infrecuente en manos experimentadas.

Es más probable el daño permanente en estos nervios si el tumor es canceroso y está extendido a estructuras circundantes.

Hematoma: Como en cualquier cirugía, a veces hay sangrado después de la operación. Si esto ocurre podría requerirse remover el coágulo y ligar los vasos sanguineos.

Infección. Esta complicación es muy rara en cirugías de cabeza y cuello limpias.

Ranula. Es posible que después de la remoción de la glandula submandibular se traumatice la glandula sublingual y a partir de esto desarrollar una fuga de saliva hacia el cuello. Esto es raro y se trata con la remoción de la glandula sublingual.

Tumores de las Glandulas Salivales Menores

Estos tumores se presentan en varios sitios incluyendo la boca, la cavidad nasal, la gargante e incluso en la laringe (caja de voz). La cirugía comprende la resección local del tumor y todo tejido blando o hueso circundante para obtener un margen claro.

Tumores de las Glandulas Sublinguales

Estos tumores son raros, usualmente malignos y requieren tratamiento quirúrgico agresivo. A menudo pueden extraerse a través de la boca, pero a veces es necesario abrir o incluso remover parte de la mandíbula para obtener acceso. Frecuentemente se requiere también una incisión en el cuello para obtener márgenes claros y remover los nódulos linfáticos en el cuello. Los Nervios Lingual e Hipogloso están frecuentemente involucrados y a menudo deben ser removidos. No es éste el caso cuando la glandula sublingual debe ser removida por condiciones benignas como la Ranula.

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