Cancer de Piel - Melanoma

• Cancer de Celulas Basales

• Cancer de Celulas Escamosas

• Melanoma

El más común de los tumores de piel es el Cancer de Celulas Basales, seguido del Cancer de Celulas Escamosas y luego, menos frecuente pero más agresivo el Melanoma Maligno y luego, raramente el Cancer de Celulas de Merkel.

La mayoría de estas lesiones se presentan en la piel de la cara, cabeza y cuello, ya que son las áreas más expuestas al sol. Tienden a ser más comunes en personas que han trabajado al aire libre, particularmente si no han usado ropa protectora o pantalla solar. Son más comunes en gente mayor, dado que la exposición solar tiene un efecto acumulativo y son más frecuentes en personas con inmunodeficiencia. En esta situación el cancer de piel tiende a ser también más agresivo.

Cancer de Celulas Basales

El Cancer de Celulas Basales es generalmente una enfermedad localizada que invade y destruye tejido localmente, sin dar metastasis. Solo raramente se disemina a los nódulos linfáticos u otros órganos del cuerpo. Es llamado frecuentemente "úlcera roedora" dado que roe el tejido sano a medida que progresa.

Cancer de Celulas Escamosas

El Cancer de Celulas Escamosas es una forma de cancer más agresiva que tiene el potencial de generar metastasis a los nódulos linfáticos y otros órganos distantes. Es menos común (5%) que otros canceres de cabeza y cuello pero tiende a ser muy agresivo cuando se disemina.

Melanoma

Los diferentes tipos clínicos de melanoma comprenden:

1. Melanoma Diseminado Superficial. Es el más usual, comienza con un crecimiento inicial radial antes de la invasión.

2. Melanoma Maligno Lentigo. Tiene una larga fase de crecimiento radial, y es el precursor de la lesión.

3. Melanoma Lentiginoso Acral. Esta forma es más común el pacientes con pigmentaciones oscuras, usualmente en las palmas, plantas, superficies mucosas, debajo de las uñas (melanoma subungual). A menudo con comportamiento biológico más agresivo.

4. Melanoma Nodular. De mal pronóstico, debido a su naturaleza invasiva desde el inicio.

5. Melanoma Mucoso, presente en la mucosa oral, nasal. De mal pronóstico con presentación tardía y potencial invasivo.

La detección y diagnóstico temprano parecen tener un profundo efecto en el índice de curación.

Diagnóstico

La obtención de una buena historia clínica así como el examen cuidadoso de una lesión de piel sospechosa son importantes, pero en definitiva el diagnóstico del melanoma maligno depende de una adecuada muestra para biopsia. El método de elección en la literatura actual es la biopsia excisional. Una biopsia excisional total permite tanto al cirujano como al patólogo evaluar el grosor, la adecuada excisión del margen y las características histológicas de la lesión. Estos aspectos son vitales para determinar si se requiere o no una cirugía posterior para minimizar el riesgo de recurrencia local.
Sin embargo, si la biopsia excisional no es posible (lesión muy grande o ubicación anatómica inconveniente), las opciones también incluyen la biopsia incisional, la biopsia punch.

Tratamiento Primario

El factor clave al tratar el melanoma maligno es la excisión adecuada de la lesión primaria. Es bien sabido que la remoción inadecuada de una lesión melanocitica sospechosa lleva a un alto grado de recurrencia. Es recomendable la excisión de piel normal más allá del perímetro de la lesión principal.

La consideración principal al realizar una excisión definitiva es minimizar la recurrencia local. Sin embargo, el lugar es importante en esta consideración, y el cirujano debe contemplar los aspectos funcionales y cosméticos, particularmente en cabeza y cuello. Los márgenes deben ajustarse según estos factores.

El tipo de melanoma también es importante. Está ampliamente aceptado que el melanoma maligno in situ tiene casi un 100% de tasa de supervivencia a 5 años con el manejo apropiado, en esta instancia no se justifica una excisión amplia.

Metastasis Ganglionar

Un paciente presentando una enfermedad metastásica a los nódulos linfáticos regionales tiene el 50% de probabilidad de desarrollar metastasis sistémica. El manejo de pacientes con enfermedad ganglionar positiva implica la remoción de los nódulos linfáticos mediante la Disección de Cuello a menudo combinada con una Parotidectomia si el lecho del nódulo linfático de parótida está involucrado o en riesgo de tener ganglios ocultos desde el sitio de la lesion primaria. Usualmente se recomienda radioterapia post-quirúrgica por la alta incidencia de la extensión extranodal del tumor.

Disección Electiva de Ganglios Linfáticos

En la mayoría de los pacientes, los ganglios regionales son clínicamente negativos en el momento del diagnóstico inicial, pero pueden ocultar micrometastasis escondidas. Se desarrolló la disección electiva como una modalidad terapéutica para prevenir la diseminación regional y distante subsecuente, que puede ocultar que el involucramiento del nodulo estaba presente en primera instancia. El motivo de este tratamiento está basado en la hipótesis de que el melanoma maligno primero se disemina a los nodulos linfáticos regionales y luego a lugares distantes.

Biopsia del Ganglio Centinela

Se considera que el melanoma es diferente de otros tumores sólidos, en términos de los patrones metastásicos. La mayoría de los tumores sólidos (como el cancer de pecho) muestran patrones de metastasis nodal aleatorios, pero los melanomas son diferentes porque el flujo linfático cutáneo está mejor definido y se puede mapear en forma precisa El ganglio centinela se define como el primer ganglio en el área en el cual el sitio primario desagota. Este ganglio se extrae y se evalúa separadamente con técnicas precisas de histopatología, permitiendo detectar micrometastasis que indicarán la necesidad de una disección completa de ganglios linfáticos. Esta técica permite conocer el potencial metastásico del tumor y la probabilidad de metastasis regionales.

Melanoma Mucoso

Es una forma rara de melanoma que se presenta en la cavidad oral, fosas nasales y senos paranasales. Los nódulos linfáticos regionales raramente están involucrados en la cavidad nasal pero sí se recomienda tratamiento de los ganglios en lesiones de la cavidad oral ya que las probabilidades de metastasis oculta son del 30%.

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